電話診療 申し込みフォーム

2020年4月から、電話越しの診療も受付ています。
体調に不安のある方、外出を控えたい方はご利用ください。

※初診の方はFAX・メール、または下記の申し込みフォームにて保険証を送信していただきます。
※保険証送信後はお電話にて送信済みであることをお知らせください
 送信済みのご連絡がない場合は、当院からの折り返しのお電話が遅くなる場合があります。

電話診療申し込みフォーム

※電話診療は内科の診療時間内でご対応いたします。
▼患者情報を入力してください

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※初診の方※
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初診の方は保険証の画像を添付してください(※2MB以下、JPGorPDF)


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渡航、県外への外出について【必須】
周りに何か症状のある人はいますか?【必須】
換気が悪く密集した場所、不特定多数の人が接触する恐れが高い場所
(イベント参加やジム利用など)に行きましたか?【必須】


▼送信ボタンを押した後は、送信完了の旨を電話でお伝えください