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相談内容を含め、困っている事、不安な事、精神面のご相談等、幅広い内容のご相談に対応させていただきます。
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生年月 (西暦)(年)(月)
年齢 (歳)
性別 男性女性
居住地
市町村
結婚の有無 既婚未婚
現在結婚後何年ですか (年)(か月)
お子さまはいらっしゃいますか なし一人二人三人以上
就労状況 フルタイムパート家事専業その他
不妊の検査をされましたか いいえはい
上記で「はい」と答えられた方
何の検査をされましたか
基礎体温ホルモン検査子宮卵管造影検査性交後検査頚管粘液検査その他
現在不妊治療をされていますか はいいいえ過去にしていた
不妊期間 (年)(か月)
治療期間 (年)(か月)
治療内容 タイミング療法(排卵誘発剤なし人工授精体外受精・顕微授精その他
相談内容について教えてください
不妊症検査について 基礎体温ホルモン検査子宮卵管造影検査性交後検査頚管粘液検査精液検査その他
不妊症の原因について 卵管の問題排卵障害性交後検査不良子宮内膜症子宮筋腫抗精子抗体精液検査不良性交障害その他
不妊症の治療について タイミング療法排卵誘発剤人工授精体外受精顕微授精腹腔鏡下手術AID(非配偶者間人工授精)卵子提供代理母その他
その他の相談 不育症(反復流産・習慣性流産)月経異常(生理不順)お薬避妊性感染症肥満・やせ思春期の問題更年期障害その他
治療以外の相談 ご夫婦の問題家族の問題医療者との関係医療者との関係社会との関わり治療と仕事の両立治療費(助成金の内容含)その他
ご相談の詳しい内容を
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